Une hospitalisation peut impacter les habitudes de vie du patient, mais aussi de ses proches. Favoriser la reprise de l’autonomie après l’hospitalisation et maintenir la qualité de vie dans la durée sont au cœur de la mission de imad pour le maintien à domicile.

L’itinéraire clinique en réadaptation gériatrique, développé avec le soutien des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), est l’un des programmes qui soutiennent cette mission. Il s’adresse aux personnes de 65 ans et plus afin qu’elles retrouvent leurs capacités physiques et motivationnelles et puissent maintenir leur autonomie à domicile.

Ce parcours de soin personnalisé permet, via une coordination étroite des équipes hospitalières et du maintien à domicile de poursuivre les objectifs de réadaptation définis avec le patient à l’hôpital. Le patient et ses proches-aidants participent activement au programme de réadaptation, soutenus par un réseau de professionnels de la santé et du social.

Suivant les besoins de chaque personne, la réadaptation peut prévoir un suivi en diététique et nutrition, ergothérapie, physiothérapie, mais aussi des prestations d’aide à la vie quotidienne, d’assistance sociale, et un soutien psycho-social. La coordination entre les nombreux intervenants sur le parcours du patient est facilitée par une infirmière de liaison coordinatrice imad. Elle identifie les patients pouvant bénéficier de ce programme, anticipe leur retour à domicile et suit les situations durant trois semaines après l’hospitalisation.

“Ce programme s’inscrit pleinement dans la volonté de imad de travailler avec l’ensemble des acteurs du réseau pour aider les personnes fragilisées à retrouver et maintenir leur autonomie, à la maison. L’anticipation, l’implication du patient et la coordination sont déterminantes” relève Soraya Hamache, Directrice du centre de maintien à domicile à imad.

“C’est un très beau programme pour la continuité des soins dans les transitions entre l’hôpital et le domicile”, souligne Fabienne Riat, médecin adjointe au Service de médecine interne et réadaptation Loëx-Bellerive, HUG. “Le parcours de soins crée une passerelle entre l’hôpital et le domicile. Il permet de consolider ce qui a pu être acquis en milieu hospitalier, en renforçant encore les capacités des patients, à leur retour à la maison.”

Le parcours de soins en réadaptation gériatrique est déjà opérationnel dans le cadre d’un projet pilote avec deux unités de l’Hôpital de Loëx.